Dificultades y controversias en el manejo del prepucio en la infancia y adolescencia.

Dificultades y controversias en el manejo del prepucio en la infancia y adolescencia.

Un punto muy frecuente de controversia en la consulta periódica al pediatra es la dificultad en la retracción del prepucio en distintos momentos del desarrollo, lo que ha llevado a una disparidad de criterios muy importante en el manejo de este problema, pocas veces basado en un conocimiento científico del tema. :

El recién nacido y el lactante:

Un diálogo frecuente en el consultorio es el del pediatra y la mamá preocupada porque no le corre el prepucio a su bebé y a quien la abuela y la vecina le “aconsejan” que le retraiga el prepucio cuando lo baña para “evitar” que haya que operarlo “cuando sea grande”, agregando algún ejemplo con nombre y apellido que, “por no hacerlo, debió ser operado cuando tenía nueve años y sufrió muchísimo”.
Este preconcepto muy arraigado en la tradición oral lleva implícitos varios errores conceptuales:
1: el desconocimiento general de la anatomía, fisiología y desarrollo del prepucio.
2: Sólo un muy pequeño porcentaje de recién nacidos y lactantes retraen el prepucio y no tienen adherida la mucosa prepucial al glande, pudiendo este proceso de separación extenderse hasta la pubertad.
3: Nuestro consejo, en especial en esta etapa de la vida, es no intervenir en este proceso normal, ya que las retracciones forzadas pueden producir lesiones del anillo prepucial con cicatrización posterior y fimosis secundaria.
4: Un punto de discusión son los niños que presentan un episodio de infección urinaria en el 1º o 2º mes de vida; suele ser severo y requiere, en su mayoría, internación. Del estudio ulterior de la vía urinaria se desprenden dos grupos de pacientes: los que tienen una patología de base (reflujo, obstrucción, duplicación) y los que tienen una vía urinaria normal. En el primer caso (poco frecuente) sólo se debe resolver el trastorno prepucial si es causa de infección urinaria o bacteriuria crónica de difícil evaluación y causa de confusión, en especial, en los pacientes con reflujo vesicoureteral en profilaxis antibiótica.
De requerir cirugía, las opciones son la circuncisión o la plástica prepucial que mantiene el aspecto preoperatorio del pene pero permitiendo la retracción e higiene local.
5: En el segundo caso (muy frecuente), el episodio original será probablemente el único que tendrá en su vida, ya que la infección urinaria depende de la contaminación de la orina a partir del prepucio colonizado, lo que explicaría la menor tasa de infección urinaria neonatal en niños circuncidados.
6: Probablemente sea secundaria a una situación inmunológica transitoria del árbol urinario de los primeros meses de vida.

Otra consulta frecuente es la aparición de tumoraciones blanquecinas bajo el prepucio que corresponden a esmegma, o acúmulo de la descamación de la piel. Es muy raro que estas lesiones se infecten y se evacúan en forma espontánea cuando el prepucio se va despegando, favoreciendo inclusive el despegamiento entre el glande y la mucosa prepucial.
Quedará pendiente la revisión de la posición del meato uretral por el pediatra para cuando sea posible una retracción mínima que no produzca sangrado ni dolor, descartando malformaciones como la hipospadias.
Existe una situación particular que lleva frecuentemente a confusiones: el pene palmeado, “en pelícano”. Se trata de una malformación franca, con escasez de piel prepucial, con buche y retención de orina en el prepucio, con infecciones a repetición. Es siempre quirúrgica, y se realiza circunsición.

El niño sin pañales y el prepúber:

Sólo se debe adoptar una conducta activa en casos de balanopostitis (infección local) a repetición.
El prepucio se inflama, se pone rojo y edematizado, arde al orinar y puede supurar. En niños más grandes, con dificultad manifiesta para orinar, se debe consultar al cirujano por la posibilidad de un liquen asociado. El “globo” prepucial que a veces se observa en el momento de la micción, generalmente se resuelve espontáneamente. Es muy inusual que un niño entre 2 y 6 años realice retracciones en forma espontánea, ya que producen dolor y son parte de los miedos propios de la etapa de identificación sexual.
De resolución quirúrgica es la fimosis verdadera, pero ésta sólo se hace claramente visible en niños mayores de 5 o 7 años. Al intentar exponer el glande, presentan un anillo rígido o cicatrizal en el prepucio. También hay un tipo de fimosis adquirida, que suele verse a partir de los 7 u 8 años, y en la que el orificio del prepucio está formado por un anillo blanco nacarado, rígido, friable, característico. Es provocada por una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y mucosas a nivel genital que provoca un tipo de lesión indistinguible del liquen escleroatrófico, conocida como balanitis xerótica obliterante (BXO) y que compromete al prepucio, al glande y al meato uretral. El tratamiento es siempre quirúrgico (pueden usarse pomadas y ungüentos en forma tópica para mejorar el pronóstico definitivo de la lesión).

Pubertad y adolescencia:

Esta etapa tiene como característica la aparición de otro tipo de fimosis: los anillos prepuciales que impiden la retracción durante la erección. En general, estos anillos que no producían molestias en la infancia, son inelásticos y el crecimiento del glande y de los cuerpos cavernosos con los cambios puberales hace que se dificulte la actividad sexual. Este tipo de fimosis es siempre quirúrgico y su solución es relativamente simple, ya que sólo suelen requerir una sección de este anillo o una plástica prepucial. Puede intentarse un tratamiento corto con corticoides locales para evaluar si el anillo se vuelve más distensible. Se debe explicar claramente al paciente y su familia las opciones quirúrgicas ya que hay descriptas alteraciones psicológicas relacionadas con la circuncisión involuntaria. El comienzo de la pubertad marca también la aparición de las secreciones de la próstata, vesículas seminales y glándulas uretrales, lo que implica la necesidad de una higiene adecuada y periódica.
Todo tipo de dificultad en la retracción del prepucio debe resolverse en esta etapa de la vida. El mantenimiento de la fimosis en la etapa pospuberal ha sido mencionado como factor predisponente del cáncer de pene en la adultez. Por esta razón es muy importante que en el examen físico de todo joven se observen sus genitales y se realice un interrogatorio dirigido a este tipo de dificultades, a veces subvaloradas.
La BXO es también una patología de esta etapa de la vida, y requiere una cirugía con resección de la mucosa del prepucio (siempre patológica), confirmación histopatológica y la utilización posoperatoria de pomadas o ungüentos con antibióticos locales.
Es también interesante destacar que la circuncisión no tiene efecto profiláctico sobre la infección con virus de HIV como surge de un gran estudio epidemiológico en EE.UU. sobre los efectos de la circuncisión y su relación con la sexualidad.

Conclusiones:

1) Las adherencias prepuciales asintomáticas o el prepucio con meato puntiforme son parte normal del desarrollo y no deben ser manipulados por el médico, ni por los padres.
2) La infección urinaria del primer o segundo mes de vida, sin patología urológica , raramente se repite en otra época, por lo que no está indicada la cirugía del prepucio.
3) En casos de balanopostitis a repetición, infecciones urinarias o bacteriurias de difícil manejo, en especial asociadas a reflujo vesicoureteral,se debe resolver la estrechez.
4) Sólo se deben indicar retracciones a los niños mayores de seis o siete años que no tengan miedo de manipular sus genitales, como parte de su higiene habitual.
5) Tener siempre presente que al niño le cuesta aceptar procedimientos invasivos cuando no tiene una enfermedad: esto ocurre en las adherencias asintomáticas y la fimosis fisiológica.
6) Un niño debe tener resuelta su patología del prepucio y ser capaz de higienizarse el glande con el comienzo de la pubertad.
7) Existen cirugías alternativas a la circuncisión con el objeto de mantener una anatomía acorde al deseo personal del niño y en relación con el medio donde se desarrolla.
8) La balanitis xerótica es siempre quirúrgica y además requiere de la utilización de cremas locales para evitar estrechez de la uretra distal y para mejorar el aspecto del glande.
9) La cirugía luego de los 6 meses de vida se realiza en forma ambulatoria.
10) La circuncisión no se indica con fines profilácticos . No se objetan los fines rituales/religiosos.
11) Ante la duda, es preferible la consulta con el especialista. En conclusión, son muy pocas las situaciones en las que se debe manipular o intervenir en el prepucio del niño , en especial durante los primeros años de vida. Estas maniobras de retracción forzada potencian el riesgo de provocarla . Una consulta con el cirujano o urólogo pediatra en las situaciones dudosas o cuando hay infección urinaria o balanopostitis son, junto con el diálogo fluido entre el pediatra de cabecera y el especialista, las mejores opciones para evitar situaciones confusas, opiniones contrapuestas y, en algunos casos, cirugías sin una clara indicación médica. Dr

Marcelo Boer.
Cirugía y Urología Pediátricas

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Basado en la publicación del Servicio de Cirugía y Urología Pediátricas del Hospital Italiano de Bs As en Arch.argent.pediatr / 2001; 99(1)
BIBLIOGRAFIA
1. Cold CJ, Taylor R. The prepuce. Br J Urol 1999; 83, Suppl.1: 34-44.
2. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-203.
3. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kata T. Analysis of shape and retractibility of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996;156: 1813-1815.
4. Cukow PM, Rix G, Mouriquad DE . Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Ped Surg 1994; 29: 561-563.
5. Ruiz E, Sosa A, Moldes J, Puigdevall JC, de Badiola FIP. Snodgrass hypospadias repair without circumcision. Pediatrics 1999; 104: 846.
6. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infection in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 902-906.
7. Ginsberg CM, Mc Cracken GH Jr. Urinary tract infection in young infants. Pediatrics 1982; 69:409-413.
8. Bartholomew TH, Mc Iver B. Other disorders of the penis and scrotum. En: Gonzalez E, Bauer S. Pediatric Urology Practice. Baltimore : Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
9. Kiss A, Csontai A, Pirot L, Nyirady P, Merksz M, Kiraly L. The response of balanitis xerotica obliterans to local steroid application compared with placebo in children. J Urol 2001; 165: 219-220.
10. Das S, Tununguntla HS. Balanitis xerotica obliterans-a review. World J Urol 2000; 18: 382-387.
11. Minninberg DT. Circumcision. En: O´Donnell, Koff S. Pediatric Urology. 3rd ed. Oxford : Butterworth Heinemann 197.
12. Goldman R. The psychological impact of circumcision. Br J Urol 1999; Suppl 1: 93-102.
13. Von Krogh DJ, Horenblas S, Meijer CJ. Etiology of squamous carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000; 205: 189-193.
14. Sánchez Merino JM, Parra Muntaner L, Jiménez Rodríguez M, Valerdiz Casasola S, Monsalve Rodríguez M, García Alonso J. Carcinoma epidermoide de pene. Arch Esp Urol 2000; 53: 799-508.
15. Weiss GN. Prophylactic neonatal surgery and infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 727-734.
16. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States : prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277: 1052-1057.

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