La Disfunción Miccional es un trastorno del llenado o vaciado de la vejiga. Puede ser neurogénico (de causa orgánica), miogénico o funcional. La importancia de esta actualización es su alta incidencia, el porcentaje de corrección con cambios en los hábitos en los casos funcionales, y la necesidad de diagnósticos diferenciales para evitar el daño e insuficiencia renal. Un tracto urinario funciona bien si es capaz de almacenar orina a bajas presiones y sin escape, y vaciarse totalmente sin dejar residuo.
La maduración del control miccional se desarrolla en tres etapas principales:
-Lactante: mayor capacidad de almacenamiento y micciones menos frecuentes.
-Después de los dos años de edad el niño descubre la capacidad de contraer el esfínter externo voluntariamente y evitar el escape de orina, postulándose que la sobreestimulación de este control esfinteriano para alcanzar rápidamente un control miccional, y así lograr el ingreso a jardines infantiles, sería el responsable de la mayoría de las disfunciones que se manifiestan por incontinencia en la edad escolar. Enseñamos a nuestros hijos a “no hacerse pis” para que dejen el pañal, pero no a “hacer pis” frecuentemente, en forma completa, con el esfínter externo abierto, y a no retener hasta último momento.
-4 años: adquieren la capacidad de detener la contracción del detrusor, la que desencadena la micción.
La presentación clínica de una disfunción es variable y depende de varios factores, entre ellos la edad, su asociación a otras patologías, y el tiempo de evolución. Los signos y síntomas de sospecha incluyen urgencia miccional, aumento de la frecuencia miccional, incontinencia (escape urinario diurno), enuresis (escape nocturno), infecciones urinarias y vulvovaginitis (inflamaciones genitales femeninas) recurrente, encopresis o ensuciamiento fecal (soiling), constipación retención urinaria y/o globo vesical; 65% de los niños con encopresis e incontinencia urinaria tienen severas alteraciones de conducta. Pueden presentarse aislados o asociados. Las infecciones urinarias recurrentes tienen disfunciones vesicales en más de un 70% de los casos. Las disfunciones miccionales funcionales de la infancia en general tienen buen pronóstico. Las clasificamos en Sindrome de micción disfuncional, Sindrome de urgencia (Inestabilidad vesical), Lazzy bladder (vejiga peresoza), Sindrome de Hinman o Vejiga neurogénica no neurogénica. En la vejiga sobreactiva (cuya manifestación más frecuente es la urgencia e incontinencia), el tratamiento adecuado por un período de tres meses tiene un éxito superior al 80%. Las disinergias vesico-esfinterianas tratadas muestran un éxito que supera el 90%. Caso clínico típico: Niña de 6 años de edad. Episodios de disuria con vulvitis, incontinencia urinaria diurna y nocturna esporádica. Sedimento urinario patológico, UC positivo > de 105 de E.Coli. No presentó fiebre. Cefalexina oral. Ecografía renal normal. Antecedentes: dejó los pañales a los 20 meses, deposiciones cada 48-72 hs. Constipación moderada esporádica con dieta y vaselina líquida. Enuresis nocturna hasta los 4 años. Orina 3-4 veces por día, no hay registros de lo que pasa en la escuela (va de 8 a 16.30 hs). No le gustan los baños del colegio. Madre con historia de infecciones urinarias a repetición en la infancia y desde los 18 años. Constipada. Preocupada por la Escherichia Coli. ¿Cuál es el diagnóstico de base y/o la etiología del problema de esta niña?
Disfunción miccional. ¿Cuál es la secuencia de exámenes complementarios que utilizaría?
Un interrogatorio correcto es el 90 % del diagnóstico.
Estudios de primera línea:
– Orina completa – Urocultivo
– Ecografía renal y vesical
– Flujometría miccional. Cartilla miccional.
– Psicodiagnóstico. Estudios de segunda línea:
– Cistouretrografía Miccional
– Centellograma renal con DMSA
– Estudio urodinámico ¿Cual es el tratamiento indicado?
– Rehabilitación miccional.
– Farmacoterapia.
– Tratamiento psicológico
– Fisioterapia.
– Tratamiento endoscópico casos graves seleccionados.
Conclusiones
– El interrogatorio sobre los hábitos evacuatorios es la clave del diagnóstico.
– Siempre buscar constipación no reconocida por los padres y el paciente.
– Metodología de diagnóstico no invasiva. Psicodiagnóstico.
– Derivación al urólogo pediatra.
– Explicaciones y demistificación/ Instrucciones: como y cuando orinar/ Higiene.
– Seguimiento periódico y diario miccional/ Tratamiento de la constipación.
– Tratamiento y/o profilaxis antibiótica según los casos.
– Es fundamental diagnosticar y corregir los trastornos sociales, de aprendizaje, de hábitos y conductas, para seleccionar aquéllos pacientes que requieran profundizar en diagnósticos invasivos y tratamientos adicionales. – EL PEDIATRA ES EL ELEMENTO CLAVE EN LA PREVENCION Y TRATAMIENTO INICIAL DE
LOS TRASTORNOS FUNCIONALES URINARIOS Y FECALES EN LA INFANCIA.
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Dr Diego Schnaiderman